Нестабильная стенокардия: что такое прогрессирующая форма и в чем ее отличие от стабильного вида, симптомы и признаки, клинические рекомендации по лечению

Нестабильная стенокардия: что такое прогрессирующая форма и в чем ее отличие от стабильного вида, симптомы и признаки, клинические рекомендации по лечениюПричины нестабильной стенокардииСимптомыДиагностикаЛечение нестабильной стенокрдииОбраз жизни со стенокардиейОсложнения и прогноз

Чтобы понять, что такое нестабильная стенокардия, чем она вызывается и к чему может привести, необходимо вкратце остановиться на особенностях кровоснабжения сердца.

Для хорошей работоспособности сердечной мышцы ей требуется достаточное количество глюкозы и кислорода. Эти вещества доставляются с артериальной кровью по коронарным (венечным) артериям, берущим начало от аорты.

Выделяют правую и левую артерии, последняя делится на переднюю нисходящую и огибающую ветви.

При физических или эмоциональных нагрузках, когда возрастает частота сердечных сокращений, потребность миокарда в кислороде увеличивается, что должно сопровождаться адекватным увеличением коронарного кровотока.

Если коронарные артерии спазмированы (сжаты) или закупорены изнутри тромбом и/или атеросклеротической бляшкой, развивается несоответствие кровоснабжения миокарда его потребности в кислороде.

Возникает ишемия миокарда – цепочка патологических процессов в сердечной мышце, характеризующаяся гипоксией (нехваткой кислорода) мышечных клеток с последующим их некрозом (гибелью) и формированием рубца в этом месте.

Ишемия клинически проявляется симптомами стенокардии, а некроз – инфарктом миокарда.

Стенокардия – это клинический симптомокомплекс, который развивается при ишемической болезни сердца, характеризуется возникновением ишемии миокарда при физических нагрузках или в покое и проявляется приступами давящих, жгучих болей в области сердца, исчезающих при приеме нитроглицерина.

Стенокардию классифицируют на стабильную и нестабильную. Стабильность стенокардии определяется характером течения приступов (продолжительностью, интенсивностью, частотой болей), а также эффективностью нитроглицерина для снятия болей.

Подобное разделение важно в прогностическом плане, так как вероятность возникновения инфаркта миокарда и его осложнений в разы выше при нестабильной форме стенокардии.

Также от этого зависит тактика ведения пациента, ведь врачи, госпитализируя пациента с нестабильной стенокардией, уже готовы к тому, что высок риск развития инфаркта.

Соответственно, интенсивная терапия будет направлена на то, чтобы предотвратить дальнейшее полное перекрытие коронарных артерий, в то время как при стабильной форме достаточно амбулаторного наблюдения и своевременного приема назначенных препаратов.

  • Стабильная стенокардия подразделяется на четыре функциональных класса, определяемых в зависимости от физической нагрузки, которую пациент может перенести без болей в сердце.
  • Нестабильная стенокардия является своего рода «обострением» ишемической болезни, когда под влиянием определенных причин происходит увеличение частоты, продолжительности и интенсивности приступов сердечных болей с более низкой переносимостью нагрузок, чем была ранее. Нестабильная форма включает следующие виды стенокардии:
  • — впервые возникшая стенокардия,- стенокардия Принцметала,- постинфарктная стенокардия,
  • — прогрессирующая стенокардия.

Нестабильная стенокардия может привести либо к развитию инфаркта миокарда, либо перейти в разряд стабильной стенокардии, возможно, с более высоким функциональным классом, чем у пациента был до этого, то есть со снижением толерантности к физической нагрузке. Часто врачи при разговоре с пациентом используют выражение «предынфарктное состояние», характеризуя диагноз нестабильной стенокардии, что не совсем правомерно, так как не во всех случаях ее финалом будет развитие инфаркта миокарда. 

Причины нестабильной стенокардии

Основной причиной стенокардии является отложение атеросклеротических бляшек в просвете коронарных артерий, в результате чего уменьшается количество крови, приносящей кислород сердечной мышце.

Клинически этот процесс начинает проявляться при сужении просвета артерии более, чем на 50%.

К факторам риска развития атеросклероза относятся ожирение, нарушения липидного (жирового) обмена и обмена холестерина, артериальная гипертония, сахарный диабет, никотиновая зависимость, возраст более 45 лет.

По мере дальнейшего разрастания атеросклеротической бляшки происходит ее дестабилизация, то есть разрыв капсулы бляшки с оседанием тромбоцитов на ее поверхности и образование тромба, еще больше перекрывающего просвет сосуда.

В результате дестабилизации бляшки, усугубляющейся спазмом пораженного сосуда, приток крови к миокарду уменьшается, что клинически проявляется учащением приступов болей в сердце и может привести к развитию инфаркта миокарда.

Это и есть причина прогрессирования ишемической болезни и возникновения нестабильной стенокардии.

Нестабильная стенокардия: что такое прогрессирующая форма и в чем ее отличие от стабильного вида, симптомы и признаки, клинические рекомендации по лечению

На рисунке видно, что формирование тромба на поверхности бляшки приводит к полной окклюзии (закупорке) коронарной артерии.

Факторами, провоцирующими развитие нестабильной стенокардии, могут являться чрезмерные физические нагрузки, сильнейшее эмоциональное перенапряжение, ухудшение течения артериальной гипертонии, злоупотребление алкоголем, декомпенсация сердечных (хроническая сердечная недостаточность, гипертрофическая кардиомиопатия, пороки сердца) и некоторых внесердечных заболеваний (тиреотоксикоз, анемия, сахарный диабет). 

Симптомы нестабильной стенокардии

При развитии нестабильной стенокардии пациент предъявляет жалобы на боли в области сердца – давящие, жгучие, сжимающие боли за грудиной или в левой половине грудной клетки, могущие отдавать в левую руку, лопатку, челюсть, левую половину шеи.

Иногда боли могут носить более локальный характер, без иррадиации, например, быть только между лопатками или могут принимать характер опоясывающих болей. В некоторых случаях в результате нестабильной стенокардии может развиться абдоминальная форма инфаркта миокарда, которая проявляется болями только в животе.

При приступах болей пациента могут беспокоить страх смерти, чувство нехватки воздуха, головокружение, потливость.

  1. Основными критериями нестабильной стенокардии являются следующие симптомы:
  2. — боли возникают чаще,- приступы становятся сильнее по интенсивности,- приступы длятся больше по продолжительности, порядка 10 -15 минут или дольше,- приступы могут возникать как при выполнении меньшего объема физической активности, чем ранее, так и в покое,
  3. — прием нитроглицерина под язык остается без эффекта или приносит кратковременное облегчение, потребность в приеме нитроглицерина возрастает.
  4. При развитии впервые возникшей и прогрессирующей стенокардии указанные жалобы беспокоят пациента в течение последнего месяца, а при постинфарктной стенокардии – от двух суток до восьми недель после инфаркта.

Стенокардия Принцметалла (вариантная, вазоспастическая стенокардия) относится к нестабильной стенокардии в связи с тем, что ее возникновение прогностически неблагоприятно и чревато высоким риском развития крупноочагового инфаркта миокарда в первые два – три месяца от возникновения первого приступа. Она характеризуется возникновением жалоб на боли в сердце чаще у молодых мужчин в состоянии покоя, чаще в предутренние часы (вероятно, это связано с изменением влияния вегетативной нервной системы на сердце в ночное время, особенно с усилением влияния блуждающего нерва). Между приступами болей пациенты способны выполнять значительные физические нагрузки. Обеднение кровоснабжения сердечной мышцы при этом виде нестабильной стенокардии связано со спазмом коронарных сосудов, причем не обязательно у пациента может быть коронарный атеросклероз. 

Диагностика нестабильной стенокардии

Кроме опроса и осмотра пациента, при котором оцениваются жалобы, общее состояние, стабильность гемодинамики (ритмичность, частота и сила пульса, артериальное давление – пониженное или повышенное), обязательно проводится запись стандартной ЭКГ.

ЭКГ – критериями нестабильной стенокардии являются депрессия (снижение) или элевация (подъем) сегмента ST, высокие коронарные зубцы Т, отрицательные зубцы Т, а также сочетание этих признаков в разных отведениях.

Эти признаки ишемии могут появляться только при нагрузке или в покое, а могут отсутствовать совсем.

Нестабильная стенокардия: что такое прогрессирующая форма и в чем ее отличие от стабильного вида, симптомы и признаки, клинические рекомендации по лечению

  • Признаки ишемии миокарда на ЭКГ – депрессия сегмента ST (слева) и отрицательные зубцы Т в грудных отведениях (справа).
  • Для принятия решения о госпитализации пациента в экстренном порядке достаточно проведения на уровне приемного отделения больницы однократной ЭКГ.
  • В кардиологическом стационаре обследование будет дополнено следующими методами диагностики:

— общий анализ крови – возможно увеличение лейкоцитов (лейкоцитоз).- биохимический анализ крови – повышение уровня холестерина и изменения состава его фракций, изменения активности ферментов ЛДГ, АсАТ, креатинфосфокиназы (КФК), тропонина Т (маркера повреждения сердечной мышцы). Уровень тропонина повышается при инфаркте миокарда.

— суточное мониторирование ЭКГ по Холтеру выявляет эпизоды ишемии миокарда, в том числе безболевые, устанавливает связь болевых приступов с физической активностью благодаря дневнику, который ведет пациент в день исследования.

— эхокардиография (УЗИ сердца) – выявляет зоны гипо – и акинезии (сниженной или отсутствующей сократимости участков миокарда), могут быть нарушения систолической функции левого желудочка, снижение ударного объема и фракции выброса.

— радионуклидные методы диагностики (перфузионная сцинтиграфия миокарда) информативна при несоответствии лабораторных и клинических данных ЭКГ – критериям, позволяет отличить зоны некроза от ишемии миокарда (инфаркт от стенокардии).

— коронарная ангиография (КАГ) проводится для того, чтобы «изнутри» увидеть и оценить проходимость коронарных сосудов, а также решить вопрос о целесообразности стентирования коронарных артерий.

Несмотря на то, что иногда бывает такое, что пациент предъявляет вышеописанные симптомы, а ЭКГ – признаков ишемии или некроза миокарда нет, пациент все равно должен быть госпитализирован в кардиологический стационар (если предъявляемые боли трактуются врачом как ангинозные, сердечные, а не как боли при межреберной невралгии, гастрите, панкреатите, к примеру). Необходимость госпитализации объясняется тем, что иногда признаки повреждения миокарда по ЭКГ могут запаздывать на некоторое время, вплоть до двух суток, даже если у пациента уже происходит развитие инфаркта миокарда.

Поэтому при решении вопроса о госпитализации и назначении интенсивного лечения пациенту с симптомами нестабильной стенокардии следует опираться не только на совокупность клинических и ЭКГ – критериев, но и на каждые из них по отдельности. 

Лечение нестабильной стенокардии

Пациенту необходимо помнить о том, что если у него впервые в жизни появились боли в области сердца или произошло учащение и усиление болей при уже имеющейся стенокардии, он должен обратиться к врачу, потому что только врач может провести полноценное обследование и решить вопрос о необходимости госпитализации в стационар.

При внезапном появлении интенсивных, не купируемых приемом нитроглицерина болей в сердце, пациент должен незамедлительно вызвать бригаду скорой помощи.

Нестабильная стенокардия: что такое прогрессирующая форма и в чем ее отличие от стабильного вида, симптомы и признаки, клинические рекомендации по лечению

  1. На догоспитальном этапе, самостоятельно или по назначению врача скорой медицинской помощи, пациенту необходимо принять 1 – 2 таблетки нитроглицерина или 1 – 2 дозы нитроспрея под язык, затем 300 мг аспирина (три таблетки) рассосать в полости рта для предотвращения дальнейшего сгущения крови и образования тромбов в коронарных сосудах.
  2. Общие мероприятия при лечении нестабильной стенокрдии:
  3. — режим назначается постельный или полупостельный с ограничением физической активности,- диета должна быть щадящей, прием пищи частым и малыми порциями (5 – 6 раз в сутки).
  4. Медикаментозная терапия сводится к назначению следующих групп препаратов:

— нитраты внутривенно медленно – нитроглицерин или изосорбида динитрат первые двое суток капаются непрерывно, затем постепенно отменяются,- гепарин внутривенно болюсно в дозе 5000 ЕД, затем подкожно 5000 ЕД четыре раза в сутки под контролем показателей свертывающей системы крови (АЧТВ раз в два – три дня),- аспирин в обычной дозе (100 – 200 мг в сутки).

Читайте также:  Таблетки капозид: инструкция по применению при каком давлении, аналоги, отзывы

Для исключения воздействия на слизистую оболочку желудка применяются препараты с кишечнорастворимым покрытием или капсулой – аспирин Кардио, Кардиомагнил, тромбоАсс, аспикор и др.- бета – адреноблокаторы — карведилол, пропранолол и др.

Противопоказаны при бронхиальной астме, хронической обструктивной болезни легких, а также при стенокардии Принцметалла с ангиографически интактными коронарными сосудами (без признаков поражения их атеросклерозом). При данном виде стенокардии назначаются антагонисты кальциевых каналов – верапамил, нифедипин, коринфар, кордафен.

Последние три препарата в случаях «чистой» вазоспастической стенокардии могут оказывать больший эффект для снятия приступов болей, чем нитроглицерин.

При коронарном атеросклерозе нифедипин не показан, так как вызывает увеличение ЧСС — ингибиторы АПФ – периндоприл, каптоприл, престариум, нолипрел,- мочегонные препараты назначаются при явлениях застойной сердечной недостаточности, при сердечной астме и отеке легких – фуросемид или лазикс внутривенно, при начальных признаках застоя – индапамид ежедневно,

  • — при сохранении болевого синдрома может быть назначена нейролептаналгезия, использующаяся при лечении инфаркта миокарда – применение нейролептиков (дроперидол) и наркотических аналгетиков (промедол или фентанил).
  • При развитии осложнений (инфаркт миокарда, отек легких, нарушения ритма сердца, тромбоэмболические осложнения) проводится посиндромная терапия в отделении кардиореанимации.

Назначенная с диагностической целью коронароангиография может быть расширена до лечебной операции с проведением экстренной баллонной ангиопластики или стентирования коронарных артерий. Также из хирургических методов лечения может быть показано проведение аорто – коронарного шунтирования. Показания и противопоказания для операций определяются строго индивидуально в каждом конкретном случае. 

Образ жизни при нестабильной стенокардии

Для пациентов, перенесших нестабильную стенокардию, после выписки из больницы или из санатория (куда пациент может быть направлен врачом непосредственно из стационара) образ жизни должен подвергаться общим рекомендациям, назначенным в больнице – ограничительный режим и щадящая диета с регулярным приемом назначенных препаратов. В понятие ограничение режима входят исключение значительных физических и психоэмоциональных нагрузок, соблюдение режима труда и отдыха (если сохранена работоспособность и нет инвалидности), организация своего распорядка дня с учетом достаточного времени на сон и отдых, длительное пребывание на свежем воздухе.

В рационе исключаются соленые, острые, жирные, жареные, копченые блюда, алкоголь, ограничиваются жирные сорта рыбы и мяса, животные жиры, приветствуется потребление овощей, фруктов, соков, киселей, компотов, кисломолочных, крупяных изделий. Готовить продукты можно в паровом, вареном, запеченном виде. Диета должна соответствовать принципам правильного питания и быть направлена на борьбу с лишним весом.

Для предупреждения повторных тяжелых приступов болей в сердце и развития инфаркта и других осложнений требуется непрерывный пожизненный прием препаратов, назначенных врачом, с коррекцией схем лечения при необходимости.

Восстановление работоспособности при неосложненном течении нестабильной стенокардии возможно уже через 10 – 14 дней от госпитализации и начала лечения, при долечивании в санатории временная нетрудоспособность продлевается на 24 дня, при осложненном течении может быть поставлен вопрос об экспертизе постоянной нетрудоспособности (инвалидности) врачебной комиссией поликлиники (МСЭ – медико – социальная экспертиза). 

Осложнения заболевания

К осложнениям нестабильной стенокардии относятся инфаркт миокарда, острая сердечная недостаточность, в том числе отек легких, нарушения ритма, фибрилляция желудочков и внезапная сердечная смерть.

Профилактикой осложнений является раннее обращение к врачу при ухудшении самочувствия из – за выраженных болей в сердце, а также своевременное интенсивное лечение в стационаре и последующий регулярный прием назначенных лекарств.

Пациенту важно помнить, что если врач считает необходимой госпитализацию в стационар, не нужно от нее отказываться, так как самолечение в данной ситуации недопустимо.

Прогноз нестабильной стенокардии

Прогноз при своевременной госпитализации и вовремя начатом лечении относительно благоприятный.

Относительно, потому что ни один врач не даст гарантии, что у конкретного пациента заболевание будет протекать гладко и не закончится фатально.

Однако, несмотря на лечение, у 20% больных в первые два – три месяца и у 11% больных в течение первого года после нестабильной стенокардии развивается крупноочаговый инфаркт миокарда.

При развитии осложнений прогноз утяжеляется и определяется характером патологии, например, при развитии отека легких и успешном его лечении пациент выживет, а при тромбоэмболии легочных артерий или фибрилляции желудочков летальный исход может наступить молниеносно.

Врач терапевт Сазыкина О.Ю.

Нестабильная стенокардия

Что такое нестабильная стенокардия?

Нестабильная стенокардия — это острый коронарный синдром, при котором сердце не получает достаточного кровотока и кислорода, в результате закупорки артерии.

Нестабильная стенокардия вызывает случайную или непредсказуемую боль в груди в результате частичной закупорки артерии, которая снабжает сердце.

В отличие от стабильной стенокардии, боль или дискомфорт от нестабильной стенокардии часто возникает во время отдыха, длится дольше, не ослабевает при приеме лекарств и не связана с какими-либо очевидными причинами, такими как физическая нагрузка или эмоциональный стресс.

Диагностика нестабильной стенокардии, формы острого коронарного синдрома (ОКС), часто проводится в отделении неотложной помощи и требует выявления сочетания симптомов у пациента, проведение электрокардиограммы (ЭКГ) и анализа крови.

Лечение влечет за собой прием лекарств для облегчения боли в груди и связанной с этим ишемии (когда сердце не получает адекватного кровотока). Также даются лекарства, которые останавливают образование сгустка крови в пораженной артерии. В некоторых случаях требуется инвазивное вмешательство, называемое ангиопластикой со стентированием (когда закрытая артерия открывается).

Симптомы нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия: что такое прогрессирующая форма и в чем ее отличие от стабильного вида, симптомы и признаки, клинические рекомендации по лечению

Классические симптомы стенокардии включают давление или боль в груди, иногда сжимающие или «тяжелые» по характеру, часто иррадиирующие в челюсть или левую руку.

Имейте в виду, однако, что многие пациенты со стенокардией не имеют классических симптомов. Их дискомфорт может быть очень слабым и локализоваться на спине, животе, плечах или на одной или обеих руках. Тошнота, одышка или просто чувство изжоги могут быть единственным симптомом.

По сути, это означает, что любой человек среднего возраста или старше, особенно кто-либо с одним или несколькими факторами риска развития ишемической болезни сердца (ИБС), должен быть готов к появлению симптомов, которые могут представлять стенокардию.

Кроме того, у людей без какой-либо истории ишемической болезни сердца может также развиться нестабильная стенокардия. К сожалению, у этих людей повышенный риск сердечного приступа, потому что они часто не распознают признаки как стенокардию.

В итоге, любой человек с ишемической болезнью сердца в анамнезе должен подозревать нестабильную стенокардию, если его симптомы возникают в следующих ситуациях:

  • при более низких уровнях физической нагрузки, чем обычно;
  • во время отдыха;
  • сохраняется дольше, чем обычно, или особенно появляются ночью;
  • симптомы не ослабевают при приеме нитроглицерина (лекарство, которое расслабляет и расширяет коронарные артерии).

Важное обращение.

Если вы считаете, что у вас может быть нестабильная стенокардия, следует немедленно обратиться к врачу или в отделение неотложной помощи.

Причина нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия: что такое прогрессирующая форма и в чем ее отличие от стабильного вида, симптомы и признаки, клинические рекомендации по лечению

Нестабильная стенокардия является «нестабильной», потому что, как и при всех формах острого коронарного синдрома (ОКС), она чаще всего вызвана фактическим разрывом бляшки в коронарной артерии.

При нестабильной стенокардии бляшка и сгусток крови, который почти всегда связанные с разрывом, создают частичную закупорку артерии. Эта частичная закупорка может создать окклюзию (по мере роста и сужения тромбов), вызывая непредсказуемую стенокардия, которая непредсказуемо появляется и уходит.

Если сгусток вызывает полную закупорку артерии (что обычно и происходит), сердечная мышца, снабжающееся этой пораженной артерией, находится в серьезной опасности необратимого повреждения. Другими словами, неизбежный риск инфаркта миокарда (сердечный приступ) очень высок при стенокардии.

  • Очевидно, что такое состояние довольно «нестабильно» и по этой причине нуждается в немедленной неотложной медицинской помощи.
  • Отсутствие видимого триггера/непредсказуемого шаблона​.
  • Если заглянуть глубже в смысл, нестабильная стенокардия считается «нестабильной», поскольку она больше не следует предсказуемым паттернам, типичным для «стабильной стенокардии».

Во-первых, в отличие от стабильной стенокардии, симптомы нестабильной стенокардии возникают более случайным и непредсказуемым образом.

Более конкретно, в то время как симптомы стабильной стенокардии обычно вызваны с физической нагрузкой, усталостью, гневом или другой формой стресса, при нестабильной стенокардии симптомы могут (и часто имеют место) возникать без какого-либо явного пускового механизма.

На самом деле нестабильная стенокардия часто возникает в состоянии покоя и может даже разбудить человека от спокойного сна. Кроме того, при данной форме стенокардии симптомы часто сохраняются в течение более нескольких минут.

Резюмируя.

Нестабильная стенокардия является «нестабильной», потому что симптомы могут возникать чаще, чем обычно, без какого-либо заметного триггера, и могут сохраняться в течение длительного времени.

Диагностика

Симптомы критически важны при постановке диагноза нестабильной стенокардии или любой другой формы острого коронарного синдрома (ОКС).

В частности, если есть один или несколько из следующих трех симптомов, врач должен принять её как убедительный признак того, что происходит тот или иной тип ОКС:

  • стенокардия в покое, особенно если она длится более 10 минут за один раз;
  • приступ стенокардии заметно ограничивает способность какой-либо физической активности;
  • прогрессирование ранее стабильной стенокардии, с эпизодами, которые являются более частыми, продолжительными или происходящими с меньшим напряжением, чем ранее.

Как только врач заподозрит ОКС, он должен немедленно получить результаты электрокардиограммы (ЭКГ) и анализы крови для исследования сердечных ферментов.

Экг и сердечные ферменты

Если часть ЭКГ, известная как «сегменты ST», повышена (что указывает на то, что артерия полностью заблокирована), и сердечные ферменты увеличены (что указывает на повреждение сердечной клетки), диагностируется «обширный» инфаркт миокарда (также называемый «ИМ с подъемом сегмента ST»).

Если сегменты ST не повышены (что указывает на то, что артерия не полностью заблокирована), но сердечные ферменты увеличены (что указывает на наличие повреждения клеток), диагностируется «меньший» инфаркт миокарда (также называемый «ИМ без подъемом сегмента ST»).

  Семейная гиперхолестеринемия

Читайте также:  Низкое давление у ребенка: что делать, причины

Если сегменты ST не повышены и ферменты в норме (имеется в виду, что артерия не полностью заблокирована и нет повреждений клеток), диагностируется нестабильная стенокардия.

Примечательно, что нестабильная стенокардия и «ИМ без подъемом сегмента ST» являются похожими состояниями. В каждом состоянии в коронарной артерии произошел разрыв бляшки, но артерия не полностью заблокирована, поэтому, по крайней мере, остается некоторый кровоток.

При обоих этих состояниях симптомы нестабильной стенокардии присутствуют. Единственное отличие состоит в том, что в «ИМ без подъемом сегмента ST» достаточно повреждения клеток сердца, чтобы вызвать увеличение сердечных ферментов.

Важная информация.

Поскольку нестабильная стенокардия и «ИМ без подъемом сегмента ST» очень похожи, их лечение идентично.

Лечение нестабильной стенокардии

Нестабильная стенокардия: что такое прогрессирующая форма и в чем ее отличие от стабильного вида, симптомы и признаки, клинические рекомендации по лечению

Если у присутствует нестабильная стенокардия или «ИМ без подъемом сегмента ST», будет предложен один из двух общих подходов терапии:

  1. Агрессивное лечение лекарственными препаратами для стабилизации состояния, затем неинвазивное обследование.
  2. Агрессивное лечение с помощью лекарств для стабилизации состояния и раннего инвазивного вмешательства (обычно ангиопластика и стентирование).

Лекарственные препараты

  1. Существует три основных типа лекарств, используемых для лечения нестабильной стенокардии — противоишемические, антиагрегантные и антикоагулянтные препараты.
  2. Противоишемические препараты.

  3. Сублингвальный нитроглицерин, антиишемическое средство, часто назначают для облегчения любой ишемической боли в груди.

При постоянной боли можно вводить нитроглицерин внутривенно (через вену), при условии отсутствия противопоказаний (например, низкого кровяного давления). Морфин также может быть назначен при постоянной боли.

Также будет назначен бета-адреноблокатор, другой антиишемический препарат, при условии отсутствия противопоказаний, таких как признаки сердечной недостаточности.

Примечание.

Бета-блокатор может снизить кровяное давление человека и частоту сердечных сокращений, которые, когда высокие, повышают потребность сердца в потреблении кислорода.

Наконец, будет назначено лекарство для снижения уровня холестерина, фармгруппа статином, такое как аторвастатин или розувастатин.

Примечание.

Было установлено, что статины снижают частоту сердечных приступов, смерти от ишемической болезни сердца, необходимости реваскуляризации миокарда и инсульта.

Антиагрегантные препараты.

Будут назначены антиагреганты, предотвращающие комкование тромбоцитов. Они включают как аспирин, так и блокатор рецепторов тромбоцитов P2Y12 — либо плавикс (клопидогрел) или брилинита (тикагрелор).

Антикоагулянтные средства (разжижающие кровь), как нефракционированный гепарин (НФГ) или ловенокс (эноксапарин), могут также быть назначены.

Возможное инвазивное вмешательство.

После стабилизации с помощью лекарств кардиолог решит, нужно ли пациенту инвазивное вмешательство, обычно ангиопластика со стентированием — процедура (также называемая чрескожным коронарным вмешательством, или ЧКВ), при которой частично заблокированную артерию сначала разблокируют баллонным катетером, а затем установят на постоянной основе со стент.

Определение того, следует ли проводить ангиопластику и стентирование, является очень важным решением. Один инструмент, который многие кардиологи используют для принятия этого решения, называется шкалой TIMI (тромболизис при инфаркте миокарда).

Оценка TIMI основана на следующих факторах риска:

  • возраст 65 лет или старше;
  • наличие как минимум трех факторов риска развития ишемической болезни сердца (артериальная гипертензия, сахарный диабет, дислипидемия, курение или положительный семейный анамнез раннего инфаркта миокарда);
  • предварительная закупорка коронарной артерии на 50 и более процентов;
  • как минимум два эпизода стенокардии за последние 24 часа;
  • повышенные сердечные ферменты;
  • использование аспирина в последние семь дней.
  • Подсчет очков TIMI.
  • Низкий показатель TIMI (от 0 до 1) указывает на 4,7% вероятности неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода (например, смерти, сердечного приступа или тяжелой ишемии, требующей реваскуляризации).
  • Высокий показатель TIMI (от 6 до 7) указывает на 40,9-процентную вероятность неблагоприятного сердечно-сосудистого исхода и, таким образом, почти всегда требует раннего чрескожного коронарного вмешательства.

Профилактика

Некоторые исследования показали, что внесение нескольких изменений в образ жизни может предотвратить ухудшение блокады и даже улучшить ее. Изменения в образе жизни также могут помочь предотвратить некоторые приступы стенокардии. Рекомендуется:

  • сбросить лишний вес, если он имеется;
  • бросить курить;
  • регулярно делать физические упражнения;
  • пить алкоголь только в очень умеренных количествах;
  • соблюдать здоровую диету с высоким содержанием овощей, фруктов, цельного зерна, рыбы и постного мяса.

Врачи также советуют держать под контролем другие состояния здоровья, такие как высокое кровяное давление, диабет и высокий уровень холестерина.

Если есть один или несколько факторов риска сердечно-сосудистых заболеваний, поговорите с врачом о приеме аспирина или других лекарств, чтобы предотвратить сердечный приступ.

Терапия аспирином (от 75 до 325 мг в день) или такими препаратами, как клопидогрел, тикагрелор или прасугрел, может помочь предотвратить сердечные приступы у некоторых людей. Рекомендуется использовать аспирин и другие препараты для разжижения крови, если польза может перевесить риск побочных эффектов.

Прогноз для жизни

Нестабильная стенокардия является признаком более тяжелой болезни сердца.

Насколько хорошим будет прогноз, зависит от многих фактороф, в том числе:

  • сколько и какие артерии в сердце заблокированы, и насколько серьезна блокировка;
  • был ли когда-либо сердечный приступ;
  • насколько хорошо сердечная мышца перекачивает кровь в тело.

Нарушения сердечного ритма и сердечные приступы могут привести к внезапной сердечной смерти.

Если вы испытываете новые или усиливающиеся боли в груди, которые не проходят с отдыхом или приемом лекарств, необходимо немедленно обратиться в отделение неотложной помощи. Даже если боль не связана с сердцем, всё равно. Гораздо лучше быть осторожным и в безопасности, чем рисковать своей жизнью.

Стабильная и нестабильная стенокардия: почему так важно знать разницу?

Стенокардия – форма ишемической болезни сердца, которая проявляется болью или ощущением дискомфорта в области сердца. Симптомы стенокардии обусловлены несоответствием между потребностью мышцы сердца в кислороде и его доставкой, то есть ишемией сердечной мышцы (миокарда).

В большинстве случаев стенокардия возникает из-за атеросклероза артерий, питающих миокард (венечных, или коронарных, артерий).

Любому пациенту со стенокардией или с факторами риска ишемической болезни сердца важно знать отличия между двумя типами стенокардий – стабильной и нестабильной.

Почему так важно знать разницу между стабильной и нестабильной стенокардией?

«Нестабильная стенокардия» означает переход от хронического к острому периоду ишемической болезни сердца вследствие «активации» атеросклеротической бляшки в коронарном сосуде, и начала образования на ее поверхности тромба. Если процесс тромбообразования в коронарной артерии приведет к полной и длительной закупорке сосуда, то нестабильная стенокардия трансформируется в инфаркт миокарда.

Как проявляется стабильная стенокардия?

Стабильная стенокардия, или стенокардией напряжения, характеризуется временными приступами боли или ощущения дискомфорта в области сердца, которые вызываются повышенной физической или эмоциональной нагрузкой.

Стенокардию напряжения также могут провоцировать холод, ходьба против ветра, обильный прием пищи, большое количество выкуренных за день сигарет.

При этом боль в груди длится не более 15 минут и прекращается через 3-5 мин после прекращения физической нагрузки или приема нитроглицерина.

Именно связь появления стенокардии с нагрузкой и ее исчезновение после прекращения нагрузки или приема нитроглицерина – важнейший признак стенокардии напряжения. Для стабильной стенокардии, присутствующей более 1 месяца, симптомы стереотипны, возникают в ответ на одну и ту же нагрузку, купируется одной и той же дозой нитроглицерина.

Чем отличается проявление нестабильной стенокардии?

Можно выделить три варианта нестабильной стенокардии.

Если у Вас уже была диагностирована стабильная стенокардия, то при ее трансформации в нестабильную, приступы боли становятся более интенсивными, более продолжительными, вызываются меньшей нагрузкой, чем прежде, возникают чаще, больше не купируются нитроглицерином полностью, либо требуются более высокие дозы препарата.

Если же ранее у Вас стенокардия не наблюдалась, но в последние 1-2 месяца присутствуют признаки стенокардии, что ограничивает Вашу физическую активность – то такую впервые возникшую стенокардию также относят к нестабильной. Третий вариант проявления нестабильной стенокардии – возникновение ее симптомов в покое или в ночное время.

При любом из трех вариантов нестабильной стенокардии необходимо как можно раньше обратиться к кардиологу для дополнительной диагностики и коррекции схемы Вашей терапии. На фоне адекватного лечения нестабильная стенокардия может перейти в стабильную форму и угроза скорого развития инфаркта миокарда миновать.

RUS-GPS-THR-NON-10-2016-187

Нестабильная стенокардия

Нестабильная стенокардия (НС) — это обострение ишемической болезни сердца (ИБС), при котором симптомы поражения сердечных сосудов быстро прогрессируют.

Это состояние считают переходным между стабильной стенокардией и инфарктом миокарда.

Термин «нестабильная стенокардия« впервые предложили в 1971 году, чтобы обозначить им симптомы-предвестники предынфарктного состояния. Однако в настоящее время НС  рассматривают отдельно от инфаркта миокарда (ИМ), поскольку не каждый эпизод НС заканчивается повреждением сердечной мышцы.

Признаки и симптомы

Признаками нестабильной стенокардии являются загрудинные боли или чувство жжения и сдавления в груди.

Похожий приступ возникает и при стабильной стенокардии, но только при определенном уровне физической нагрузки, то есть пациент обычно знает, что загрудинная боль появляется при подъеме по лестнице или быстрой ходьбе.

Поэтому при стабильной ИБС различают функциональные классы. Но при неустойчивом течении эта связь исчезает — жалобы больных прогрессируют, а их привычный функциональный класс переходит в более тяжелую степень.

К типичным симптомам НС относят:

  • усиление загрудинной боли;
  • частые и более длительные приступы (15-20 минут);
  • расширение зоны боли, ее распространение за пределы грудины, на всю грудную клетку, шею и даже живот;
  • слабый эффект от нитроглицерина;
  • боль в покое (спонтанная) или при минимальной физической нагрузке.

Минимальной физической нагрузкой считается также эмоциональное напряжение и повышение артериального давления. Также предынфарктное состояние может проявиться одышкой, потливостью, тошнотой и даже рвотой.

В группу НС включены следующие формы стенокардии:

  1. Впервые возникшая. Тяжелая стенокардия напряжения в течение первого месяца после возникновения считается нестабильной стенокардией.
  2. Прогрессирующая. Для нее характерно появление загрудинной боли при обычной для пациента нагрузке, которая ранее переносилась им легко. В эту форму также входят ситуации, когда пациент вынужден принимать больше нитроглицерина, чем обычно, чтобы прекратить приступ.
  3. Спонтанная (вариантная). Она возникает без провоцирующего фактора, то есть не зависит от физической нагрузки, поэтому часто ее называют стенокардией покоя. Приступ длится более 15-20 минут и слабо реагирует на нитроглицерин, поскольку основной причиной стенокардии покоя считается спазм коронарной артерии.

Перечисленные проявления очень похожи на начинающийся инфаркт миокарда, поэтому  отличить его от НС только на основании симптомов нельзя.

Диагностика

При госпитализации врач устанавливает временный диагноз — острый коронарный синдром (ОКС), включающий все случаи обострения ИБС, при которых есть высокий риск инфаркта миокарда и внезапной сердечной смерти. Диагноз «нестабильная стенокардия» можно поставить постфактум, если ОКС не заканчивается повреждением и некрозом миокарда, и ИБС снова возвращается в стабильную форму.

В момент приступа кардиолог может обнаружить учащенный или замедленный пульс, низкое или высокое артериальное давление, а также систолический шум на верхушке сердца. Эти признаки неспецифичные, потому что они наблюдаются при многих сердечно-сосудистых заболеваниях.

Чтобы диагностировать НС, кардиолог должен исключить повреждение миокарда. Для этого пациентам назначают следующие исследования и лабораторные анализы:

  • Электрокардиография (ЭКГ). Во время приступа на пленке регистрируют типичные проявления ишемии (плохого кровообращения) миокарда — депрессию (опущение ниже изолинии) сегмента ST более чем на 0,5 мм либо кратковременную элевацию (подъем) на 0,5-1 мм. Часто возникают аритмии – предсердные или желудочковые экстрасистолы и тахикардии.
  • Эхокардиография (ЭхоКГ). На УЗИ сердца иногда заметно ослабление сократительной функции миокарда в зоне пораженной артерии, например несинхронное сокращение верхушки. Нередко может наблюдаться временная относительная недостаточность клапанов, которая связана с ухудшением питания папиллярных мышц, удерживающих створки клапана.
  • Коронарная ангиография. Этот метод считают «золотым стандартом» диагностики ишемической болезни сердца. Врач вводит контрастное вещество в коронарные артерии, чтобы оценить их проходимость. Если артерия полностью закрыта, НС обычно заканчивается инфарктом миокарда.
  • Определение биомаркеров повреждения миокарда. Даже временное закрытие просвета артерии приводит к микронекрозам — отмиранию отдельных мышечных клеток или пучков (пациентам это состояние знакомо как микроинфаркт). Если кардиомиоциты повреждаются, в кровь попадают их регуляторные белки (тропонины I и T) и ферменты (миоглобин, МВ-КФК), которые можно определить в крови. Для НС характерно повышение уровня этих веществ в крови, однако, в отличие от инфаркта миокарда, их концентрация ниже.

Все исследования выполняются несколько раз, пока пациент находится в больнице. Это позволяет врачу оценить состояние коронарных артерий и миокарда в динамике, а затем решить вопрос о методе лечения.

Патогенез

Основа развития нестабильной стенокардии — осложненная атеросклеротическая бляшка, которая быстро растет и перекрывает кровоток в пораженной артерии. Дестабилизация возникает, когда миокарду нужно больше кислорода, чем он получает через суженную артерию.

НС могут спровоцировать любые факторы, которые:

  • вызывают разрыв атеросклеротической бляшки;
  • стимулируют образование тромба в сосуде;
  • способствуют спазму артерии;
  • перегружают сердце;
  • снижают давление наполнения коронарных сосудов.

Разрыв бляшки

Атеросклеротическая бляшка представляет собой не просто скопление холестерина.

В ней присутствуют макрофаги (клетки-мусорщики) и гладкомышечные клетки, в которых много окисленных липопротеинов низкой плотности.

В какой-то момент эти клетки разрываются, из них выходят металлопротеиназы — ферменты, истончающие покрышку атеросклеротической бляшки. Этот вариант разрыва называют «активным разрывом» бляшки.

Но иногда атеросклеротическая бляшка разрывается из-за действия внешних факторов. Во время сокращения сердечной мышцы бляшка сжимается и растягивается.

Особенно велик риск ее разрыва, когда миокард сокращается сильнее обычного или чаще, например, при повышении артериального давления или тахикардии (приступ учащенного сердцебиения).

Этот вариант разрыва называют «механической усталостью» покрышки бляшки.

Тромбоз

После разрыва бляшки в области надрывов накапливаются тромбоциты. Они наслаиваются и формируют кровяной сгусток, суживающий сосуд вплоть до его окклюзии — полной закупорки. Так формируется пристеночный тромбоцитарный (белый) тромб, который представляет собой неплотное образование.

Чтобы сформировался полноценный сгусток, требуется запустить весь каскад реакций, в ходе которого образуется фибриновый (красный) тромб. Если противосвертывающая система крови успевает разрушить свежий сгусток, сосуд частично остается проходимым для крови, и инфаркта миокарда не возникает.

Спазм

Типичный сердечный приступ возникает, если просвет артерии перекрыт на 75% и более.  Если сосуда сужен на 50%, это считается гемодинамически незначимым стенозом (сужением), который не вызывают загрудинной боли. Спазм может временно и полностью перекрыть кровоток в коронарной артерии, пораженной атеросклерозом на 50%, что также вызовет приступ нестабильной стенокардии.

Другие факторы

Нередко разрыва атеросклеротической бляшки не возникает, но объем крови, который поступает к миокарду через суженную артерию, становится недостаточным из-за возросших потребностей. Поэтому НС может возникнуть при любой перегрузке миокарда, например:

  • Тахиаритмии;
  • Тяжелой артериальная гипертензии;
  • Тиреотоксикозе;
  • Аортальном стенозе;
  • Хронической сердечной недостаточности.

НС могут сопутствовать болезни, при которых повышается вязкость крови (полицитемия), ее объем (низкое давление, кровотечение) либо возникает дефицит кислорода (анемия, гипоксия).

Лечение

Пациентов с НС госпитализируют, назначают постельный режим и включают систему мониторинга за работой сердца и сатурацией — степенью насыщением крови кислородом.

Лечение при нестабильной стенокардии направлено на:

  • снижение потребности миокарда в кислороде;
  • облегчение доставки кислорода к кардиомиоцитам;
  • сведение к минимуму риска развития инфаркта миокарда и его осложнений (внезапной сердечной смерти или сердечной недостаточности).

Медикаментозная терапия

В первую очередь пациенту дают антиангинальные препараты, купирующие (прекращающие) приступ загруженной боли. К ним относятся:

  • нитраты — расширяют преимущественно вены и уменьшают преднагрузку на сердце (приток венозной крови), что способствует снижение потребности в кислороде;
  • блокаторы кальциевых каналов — снимают спазм артерий, снижают артериальное давление и силу сокращения миокарда, в результате уменьшается постнагрузка, которую должен преодолевать левый желудочек;
  • бета-блокаторы — уменьшают частоту сердечных сокращений, нормализуют ритм, что значительно облегчает работу сердца в условиях дефицит кислорода.

Согласно рекомендациям ESC (Европейского общества кардиологов), бета-блокаторы уменьшают турбулентность кровотока в области атеросклеротической бляшки, уменьшая риск дестабилизации.

Помимо антиангинальных препаратов, при НС обязательно назначают:

  • медикаменты, предупреждающие образование тромба на разных этапах, например, аспирин, клопидогрел, гепарин и антагонисты гликопротеиновых рецепторов IIb/IIIa;
  • статины, которые снижают уровень холестерина в крови, а при обострении ИБС способны подавить воспаление внутри бляшки, предупреждая ее разрыв;
  • ингибиторы АПФ, подавляющие активацию стрессовой системы, которая усиливает сокращение сердца, повышает артериальное давление и потребность миокарда в кислороде.

Реперфузионная терапия

Ее цель — восстановить проходимость закупоренной коронарной артерии. Реперфузионную терапию выполняют тремя способами:

  1. Тромболизис. Внутривенно вводят фибринолитические вещества, которые разрушают тромб.
  2. Чрескожное коронарное вмешательство. Во время катетеризации сердца пациенту проводят баллонную ангиопластику (расширение суженной части артерии баллоном) либо устанавливают стенты — «пружинки», которые удерживают сосуд и предупреждают его повторное сужение.
  3. Коронарное шунтирование. Это открытая операция на сердце, при которой кардиохирург создает обходной путь (шунт) между аортой и коронарной артерией ниже места ее закупорки. Этот метод предпочтительнее при поражении ствола левой коронарной артерии, дисфункции левого желудочка и сахарном диабете.

Классификация

Для выделения форм нестабильной стенокардии и оценки прогноза используют классификацию E. Braunwald в модификации C.W. Hamm (2000 год). Различают следующие клинические формы НС:

  • тяжелые приступы загрудинной боли, возникающие при напряжении;
  • стенокардия «крещендо», прогрессирующая в течение месяца;
  • стенокардия покоя, которая беспокоит в течение последнего месяца (подострая) либо в последние 2 дня (острая). 

Также выделяют следующие варианты НС:

  • вариант А (вторичная НС) — причиной приступа становятся экстракардиальные (внесердечные) факторы, например, артериальная гипертензия, стресс, анемия или инфекционное заболевание;
  • вариант B (первичная) — если влияние провоцирующих внесердечных факторов не доказано;
  • вариант С (постинфарктная) — возникает в течение 14 дней после перенесенного инфаркта, процедуры чрескожного коронарного вмешательства или аортокоронарного шунтирования.

Осложнения

Процесс формирования тромба и тотальной окклюзии коронарной артерии может длиться от 2 до 18 дней, поэтому симптомы НС нередко прогрессируют. Инфаркт миокарда развивается только у 15-20% больных. Если нестабильная стенокардия длится более 2-3 недель, риск перехода в инфаркт миокарда меньше, чем в первые несколько часов и суток с момента приступа.

Причины

Нестабильная стенокардия возникает, если коронарные артерии, питающие миокард, поражены атеросклерозом и сужены настолько, что не могут пропустить необходимый объем крови.

Если при стабильной ИБС просвет артерии сужается постепенно, то при нестабильной сосуд быстро закупоривается, и кровь практически не поступает к миокарду.

В результате возникает острая нехватка кислорода и питательных веществ. Если кровоток восстанавливается в течение 20-30 минут, кардиомиоциты — клетки миокарда — сохраняют жизнеспособность.

В противном случае, возникает инфаркт миокарда — отмирание мышечных клеток сердца.

Прогноз и профилактика

Низкий риск развития инфаркта миокарда отмечают, если у пациента не возникало повторной загрудинной боли в покое, нет признаков сердечной недостаточности и патологических изменений на ЭКГ в течение 6-9 часов после приступа.

НС чаще возникает у людей с высоким риском сердечно-сосудистых осложнений, поэтому для ее профилактики, следует минимизировать влияние следующих факторов:

  • сахарный диабет;
  • ожирение;
  • гиперхолестеринемия;
  • курение;
  • малоподвижный образ жизни;
  • артериальная гипертензии.

Узнайте больше о нестабильной стенокардии и методах ее лечения в Бельгии. Получите подробную информацию, задав вопрос через форму обратной связи на сайте или заказав обратный звонок. 

Статья написана по материалам:

Unstable Angina (Acute Coronary Insufficiency; Preinfarction Angina; Intermediate Syndrome) By Ranya N. Sweis , MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine; Arif Jivan , MD, PhD, Northwestern University Feinberg School of Medicine https://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/coronary-artery-disease/unstable-angina

Unstable Angina Is It Time for a Requiem? Eugene Braunwald and David A. Morrow Circulation. 2013;127:2452–2457 https://doi.org/10.1161/CIRCULATIONAHA.113.001258

Unstable Angina Amandeep Goyal; Roman Zeltser. Marietta Memorial Hospital, Hofstra Northwell School of Medicine https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK442000/

Unstable Angina Walter Tan, MD, MS; Chief Editor: Eric H Yang, MD https://emedicine.medscape.com/article/159383-overview#a1

Revascularization for Acute Coronary Syndromes By Ranya N. Sweis , MD, MS, Northwestern University Feinberg School of Medicine;

https://www.merckmanuals.com/professional/cardiovascular-disorders/coronary-artery-disease/revascularization-for-acute-coronary-syndromes

2019 ESC Guidelines for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes: The Task Force for the diagnosis and management of chronic coronary syndromes of the European Society of Cardiology (ESC) Juhani Knuuti, William Wijns, Antti Saraste, Davide Capodanno, et al. European Heart Journal, Volume 41, Issue 3, 14 January 2020, Pages 407–477

https://academic.oup.com/eurheartj/article/41/3/407/5556137

Оставьте комментарий

Ваш e-mail не будет опубликован. Обязательные поля помечены *